КОРОНАВИРУС!

Коронаровирусная болезнь COVID-19. Как снизить риск заболевания

О.В. Гришин, доктор медицинских наук, пульмонолог

Таблица 1. Динамика заболеваемости


 

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на вечер 24 марта число зараженных новым коронавирусом в мире превысило 370 тыс. Согласно актуальным данным университета Джона Хопкинса, число зараженных — 422 тыс., 108,5 тыс. человек выздоровели. Лидером по количеству подтвержденных случаев остается материковый Китай (81 591), на втором месте — Италия (69 176), на третьем — США (55 148). Больше всего погибших от коронавируса в Италии (6820), Китае (3281) и Испании (2991).

Основной вывод – продолжается экспоненциальный рост числа заболевших, что означает дальнейший рост пандемии во всем мире.

В России

В России по состоянию на 24 марта на наличие COVID-19 проверили более 163,5 тысячи человек. Общее число больных COVID-19 в России достигло 495, 22 выздоровели, порядка 93 тысяч остаются под наблюдением врачей1. По заявлению главы Роспотребнадзора число заболевших COVID-19 в России на 24 марта составляет 438 человек. За сутки 24 марта в 14 российских регионах зарегистрировано еще 57 больных коронавирусом, сообщил оперативный штаб по борьбе с COVID-19.

На 11:00 24 марта в Новосибирской области по-прежнему четыре подтверждённых случая заражения коронавирусом.

Выводы по России на 24 марта 2020:

1. Основной источник распространения COVID-19 – приехавшие из-за рубежа.

2. Низкий процент случаев выявления – из, почти, 200 тыс. анализов выявлено менее 500 случаев заражения.


Устойчивость во внешней среде и к дезинфицирующим средствам

По устойчивости к дезинфицирующим средствам COVID-19 относится к вирусам с низкой устойчивостью. В качестве эффективных средств могут использоваться средства из различных химических групп: хлорактивные, кислородактивные, катионные поверхностно-активные вещества, третичные аминыполимерные производные гуанидина, спирты[4]

Развитие иммунитета после перенесенного заболевания

Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, возможно не стойкий и возможно повторное заражение. Точных данных на настоящий момент нет.

Пути инфицирования и механизмы развития эпидемии

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV. (рекомендации МЗ).

Это означает, что заразиться можно от человека, который сам не знает, что он болен и никак не проявляет каких-либо признаков заболевания. При этом основной путь заражения будет не воздушно-капельный, а контактный или фекально-оральный. В данном случае профилактикой будет не маска, а частое мытье рук.

Если у заболевшего появились респираторные симптомы – чихание и кашель, то на 1-е место по своему значению выходит профилактика с помощью маски, т.к. основной путь заражения будет воздушно-капельный. Но и 2-й (контактный) и 3-й (фекально-оральный) сохраняют свое значение, поэтому – постоянно мыть руки придется до окончания эпидемии.

 

Эпидемиологическое исследование для семейного кластера (8 случаев) с ПЦР-диагностикой показало, что COVID-19 заразен в инкубационном периоде, при этом необходима изоляция в домашних условиях. Это означает, что на ранней стадии эпидемии имеется риск семейного скопления COVID- 19[5]. Вместе с этим, на ранней стадии эпидемии точные и быстрые меры по блокированию и контролю могут полностью предотвратить широкомасштабное распространение COVID-19[6], что хорошо продемонстрировал Китай. Агрессивные меры изоляции в Китае привели к постепенному сокращению числа случаев заболевания в последние несколько дней. В настоящий момент Китай – единственная страна, в которой эпидемия COVID-19 остановлена.

 

Действующие правила диагностики и действия служб здравоохранения России[7]

Чтобы понимать, что ожидает человека при подозрении на инфицирование COVID-19, нужно знать, что в плане диагностики Рекомендации МЗ РФ регламентируют 3 варианта:

1-й: Вероятный случай инфекции, когда имеет место проявление клиники тяжелой вирусной пневмонии.

2-й вариант трактуется как «Подтвержденный случай инфекции, вызванной Covid-19», когда имеются клинические проявления в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза

3-й вариант – то же, что 2-й, плюс положительный результат лабораторного теста на наличие РНК Covid-19 методом ПЦР.

Больных или лиц с подозрением на коронавирус буду транспортировать спецтранспортом. Далее изолировать в боксированные палаты инфекционного стационара. Маски менять каждые 2 часа. Одноразовый медицинский инструментарий.

 

Меры профилактики

Профилактические меры являются текущей стратегией по ограничению распространения случаев. Поскольку эпидемия будет увеличиваться до тех пор, пока R0 превышает 1 (в марте этот коэффициент для COVID-19 равен 2,2), меры контроля должны быть направлены на снижение значения до менее 1.

Профилактические стратегии направлены на изоляцию пациентов и тщательный инфекционный контроль, включая соответствующие меры.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя (Рекомендации МЗ РФ, 2020):

·         Частое мытье рук

·         Использование масок

·         Спецодежда для медработников

·         Дезинфекция

·         Обеззараживание воздуха

Неспецифическая профилактика

·         орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия

·         местные препараты с барьерными свойствами

·         своевременное обращение за медпомощью

Медикаментозная профилактика в первые 48 часов после контакта с больным.

 

Диагностика

Диагностика COVID-19 строится на следующих положениях:

1.       Наличие эпиданамнеза – установленный или вероятный контакт с больным;

2.       Симптомы вирусной инфекции;

3.       Признаки вирусной пневмонии, выявленные при рентген-диагностике (лучше КТ);

4.       ПЦР-диагностика для подтверждения заболевания.

Ключевым является: возможные и выявленные контакты с заболевшими и/или пребывание в стране с неблагополучной эпидемиологической обстановкой. Самые опасные страны: КНР, Италия, Южная Корея, Иран.

При этом важно помнить о возможном бессимптомном или мало симптомном течении на фоне пневмонического очага в легких, который может выявляться только на КТ в виде изменений по типу матового стекла. Такие больные являются таким же источником заражения, как и лица с выраженной клинической картиной.

Согласно Рекомендациям МЗ РФ действует следующее определение случая COVID-19:

a)      Подозрительный случай – клиника вирусной инфекции в сочетании с эпиданамнезом: до 14 дней назад посещение страны, неблагополучной по COVID-19 (лица 14-C-19) или наличие контакта с такими лицами или с лицами с положительным тестом на COVID-19 (лица C+).

b)      Вероятный случай COVID-19 – клиника тяжелой пневмонии в сочетании с пунктом «а»;

c)       Подтвержденный случай – положительный тест ПЦР диагностики на наличие РНК COVID-19.

Всем больным с подозрением на COVID-19 необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки для выявления двусторонних сливных инфильтративных затемнений. При этом отмечается, что чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот.

Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких.

Вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома. Госпитализация в инфекционную больницу обязательна независимо от степени тяжести (Рек. МЗ).

 

Клинические проявления COVID-19

Установлен инкубационный период: 2-14 суток. Особенности: по сравнению с SARS, начальные клинические данные показывают меньшую степень поражения дыхательных путей, хотя из-за отсутствия обширных данных невозможно получить точную клиническую информацию[8].

Согласно данным CDC США[9], у большинства пациентов с подтвержденным COVID-19 развилась лихорадка и/или симптомы острого респираторного заболевания (например, кашель, затрудненное дыхание).

Анализ клинической симптоматики, проведенный на основе анализа 262 случаев заболевания COVID-19 (Пекин и Юхань)[10], представлен в таблице 2. Необходимо отметить, что среди заболевших очень мало детей, больше лиц в возрасте от 13 до 44 лет (43-48 %), и 45-64 года (35 %), а также лиц 65 лет и старше (30 %).

Таблица 2. Анализ клинических симптомов у 262 больных COVID-19 (Пекин, Юхань)

симптом

Частота встречаемости, %

Температура тела < 37,3 гр. С

18-20

Температура тела 37,3 – 38,0

35-40

Температура тела 38,0 – 39,0

35-44

Выше 39

2-4

Кашель

44-54

Слабость

25-33

Одышка

7-33

Головная боль

6,5

 

Тяжелое течение наблюдалось преимущественно у лиц старше 44 лет и составляло 80 %. Общая смертность составила 6 человек (2,3 %). Количество дней, прошедших от момента контакта до появления симптоматики составляет в среднем 6-7 дней. Обращение за медицинской помощью – в среднем было на 5-й день.

По заключению американских специалистов COVID-19 показал некоторые уникальные клинические признаки, а именно – преимущественную локализацию патологического процесса в нижних дыхательных путях. Кроме того, у пациентов, инфицированных COVID-19, редко наблюдаются кишечные симптомы, такие как диарея, в отличие от предыдущих коронаровирусных инфекций с MERS-CoV или SARS-CoV[11].

По данным нескольких источников из Юханя[12], анализ течения заболевания COVID-19 представлен в таблице 3. Эти данные наиболее впечатляющие по тяжести течения и смертности получены в 1-й месяц эпидемии. Общая средняя летальность по этим данным составила 8 %, хотя в одном из госпиталей достигала 15 %, при том что к началу марта летальность немного превышает 3 %.

 

 

Таблица 3. Клинические симптомы COVID-19 у больных в Юхане по разным источникам.

 

Huang et al[13]. (n=41)

Chen et al[14]. (n=99)

Wang et al[15].(n=138)

Возраст

49 (41-58)

55.5 (средний)

56 (42-68)

М/Ж

73/27

68/32

54/46

Симптомы

Лихорадка

98

83

89

Кашель

76

82

59

Одышка

55

31

31

Миалгия

44

11

35

Головная боль

8

8

6

Диарея

3

2

10

Ринорея

нет

4

нет

Симптомы ОРДС

9

нет

8

Осложнения

ОРДС

29

17

20

О. Почечная нед.

7

3

4

О. Сердечная нед.

12

нет

7

Вторичная инфекц.

10

5

нет

Септический шок

7

4

9

Интенсивная терапия

32

23

26

Летальность

15

11

6

 

 

Очевидно, здесь проявляется несколько факторов. Во-первых, в начале эпидемии за медицинской помощью обращаются только при тяжелом течении заболевания, а легкие формы на этом этапе просто не учитывались. Во-вторых, известно, что агрессивность (патогенность) коронаровирусных инфекций со временем имеет склонность к снижению. Возможно, к началу марта уже имеет место подобный эффект, поэтому уровень смертности на 06 марта составляет 3,3 %.

Отмечается, что одышка максимально нарастает к 6-8 дню от момента заражения. В соответствии с рекомендациями МЗ РФ (2020) дополнительно предлагается обратить на другие симптомы (встречаемость указана в скобках):

·         Гипоксемия (SpO2 <88%) – 30 %

·         Ощущение заложенности в грудной клетке – 20 %

·         Головная боль – 8 %

·         Кровохарканье – 5 %

·         Диарея – 3 %

·         Смертность – 4 %

·         Критическое состояние (ОДН, септический шок) – 5 %

·         Тяжелое течение (всегда пневмония и ОДН) – 16 %.

 

Что происходит с легкими при COVID-19

Опубликованы гистопатологические данные[16], полученные на легких двух пациентов, перенесших лобэктомию легких по поводу аденокарциномы, у которых ретроспективно обнаружено COVID-19 во время операции. Помимо опухолей, легкие в обоих «случайных» случаях показали отеки и важные белковые экссудаты в виде больших белковых молекул. Авторы также сообщили о сосудистой гиперемии в сочетании с воспалительными скоплениями фибрина и многоядерных гигантских клеток и гиперплазией пневмоцитов.

 

 

Сбор материала для ПЦР диагностики

ВОЗ рекомендует собирать образцы как из верхних дыхательных путей (из носоглотки и из ротоглотки), так и из нижних дыхательных путей, таких как отхаркиваемая мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж. Сбор образцов БАЛ следует проводить только у пациентов с механической вентиляцией, поскольку образцы нижних дыхательных путей, по-видимому, остаются положительными в течение более длительного периода. Образцы требуют хранения при четырех градусах Цельсия.

 

Лечение

До настоящего момента специфических антивирусных препаратов и вакцины против COVID-19 нет. Анализ морфологии коронавируса COVID-19 указывает на его сходство с ВИЧ вирусом, поэтому возможно эффективными могут быть Лопинавир/Ритонавир, т.е. препараты для лечения ВИЧ-инфицированных больных. Другая особенность коронаровируса в том, что он подавляет синтез собственных интерферонов, поэтому интерфероны должны активно применяться как в качестве профилактики, так и в качестве заместительной терапии.

В Китае COVID-19 антивирусную терапию применяют у 90 % больных, включая oseltamivir (75 mg каждые 12 часов, орально), ganciclovir (0.25 g каждые 12 часов, в/в), и lopinavir/ritonavir в таблтках (400/100 мг 2 р/день). Антибиотики у госпитализированных тяжелых больных назначаются почти в 100 % случаев. Кортикостероиды – в 20-40 %. Искусственная вентиляция легких требуется в 5-12 % случаев, ЭКМО – в 3-5 % (Lai, 2020).

В рекомендациях МЗ РФ (2020) предлагается только рибавирин, однако с оговоркой, что у препарата при недоказанном действии имеются «тяжелые побочные эффекты (прежде всего, анемия и гипоксемия)», что фактически полностью перечеркивает эту рекомендацию. Ингибиторы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 протеазы - Лопинавир/Ритонавир. 400 мг лопинавира/100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме.

Показано применение интерферонов типа 1. Рекомбинантный интерферон бета-1b: по 0,25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций).

Озельтамивир (тамифлю) не включен в рекомендации по лечению COVID-19, т.к. эффективен только против гриппа А.

 

Профилактика

Противовирусная тактика на период эпидемии должна строиться на мерах пассивной и активной профилактики. Во-первых, нужно уменьшить время пребывания в общественных местах. Иметь при себе постоянно маску и при подозрении на симптомы ОРВИ у окружающих одеть маску. Всегда мыть руки после посещения любых общественных мест.

Наиболее эффективным способом уничтожения COVID-19 – обработка поверхности предметов или рук водным 0,5 % раствором хлоргексидина или мирамистином. Против вирусов так же эффективен 70 % спиртовой раствор. Дезинфекция рук обеспечивает ликвидацию вируса, однако в момент обработки с кожи удаляется собственный защитный слой – себум, поэтому защита эпидермиса значительно снижается при повторном контакте с зараженными предметами. Частая обработка дезинфицирующими средствами приводит к аллергии и кожному дерматиту.


 

 

Защитная косметика и биокомплексы DNAclub против COVID-19

Антисептический Гель-Х. Эффективным способом защиты рук от инфекции будет нанесение дезинфицирующего геля на поверхность рук, содержащего 0,5 % хлоргексидина. Правда, каждый раз перед едой придется гель смывать. Наша компания предлагает дезинфицирующий гель – «Гель-Х».

Гелевые перчатки КЛИФИ по оригинальной Axis-технологии. Группа компаний SFM разработала новый способ защиты рук от инфекции, который помогает сохранить здоровую кожу, несмотря на частое мытье рук с мылом. Жидкие микроперчатки на гелевой основе «Клифи» содержат природный противовирусный комплекс на основе экстракта чаги, а также артрамид-пептид, дополнительно защищающий кожу от бактерий и грибковых поражений, которые нередко появляются при частом мытье рук в период эпидемий. Нанесенный на кожу Axis-гель быстро, в течение 1-2-х минут высыхает и создает микропленку, на которой оседают вирусы и другая инфекция. Эта пленка легко удаляется обычной водой или водой с мылом. Вместе с пленкой смывается любая инфекция, а собственный защитный слой под пленкой сохраняет свои защитные свойства.

На весь период эпидемии необходимо принимать Панмелан и Диэнай, чтобы поддерживать готовность иммунной системы к встрече с вирусной инфекцией.

·         Панмелан имеет доказанную противовирусную активность. Принимать по 1 капс 1-2 р/д.

·         Диэнай-2.0 – по 1 капсуле 2 р/д.

При вынужденном контакте с инфицированным человеком с симптомами ОРВИ (кашель, чихание) – профилактический прием набора Доктор-экспресс – по 1-й капсуле каждого биокомплекса 1-2 раза.

При первых симптомах вирусной инфекции:

1.       Интерферон закапывать в нос каждые 2-4 часа в течение первых суток

2.       Панмелан – 2 капсулы

3.       Доктор-экспресс – по 1 капсуле каждого биокомплекса 3 р/д – 2 дня

4.       Вода с ионами меди, приготовленная с помощью кулона DNAclub (воду не кипятить!) – не менее 500 мл в день. Пить воду по 100-200 мл через 2 часа.

При подозрении на контакт с больным или бессимптомным инфицированным COVID-19 – обращаться к врачу. Вызов врача только по телефону.




[1] https://today.line.me/


[2] https://www.rosminzdrav.ru/ministry/covid19


[3] https://static-0.rosminzdrav.ru/


[4] «Инструкция по проведению дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами // Приложение к письму Роспотребнадзора от 23.01.2020 № 02/770-2020-32


[5] Qiu Y.Y., e.a. Epidemiological analysis on a family cluster of COVID-19 // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Mar 5;41(4):506-509.


[6] Zhang Y. Epidemiological investigation on a cluster epidemic of COVID-19 in a collective workplace in Tianjin // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Mar 12;41(5):649-653.


[7] Рекомендации 03.03.2020


[8] Cascella M., Rajnik M., Cuomo A., Dulebohn S.C., Di Napoli R. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) // SourceStatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020- Mar 8.


[9] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). www.cdc.gov


[10] Tian S., e.a. Characteristics of COVID-19 infection in Beijing // J Infect. 2020 Feb 26. pii: S0163-4453(20)30101-8.


[11] Rothan H.A., Byrareddy S.N. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak // J Autoimmun. 2020 Feb 26:102433.


[12] Lai C.C., e.a. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges // Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 17:105924.


[13] Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study // Lancet 2020 Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7.


[14] Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5


[15] Wang D HB, CHu C, Zhu F, Liu X. Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalization patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan China // JAMA 2020. February 7


[16] Tian S, Hu W, Niu L, Liu H, Xu H, Xiao SY. Pulmonary pathology of early phase 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients with lung cancer. J Thorac Oncol. 2020 Feb 27




Поделитесь в соцсетях