Нарастание пандемии в России и новые вопросы

Covid-19 20.04.2020. Нарастание пандемии в России и новые вопросы

О.В. Гришин, доцент НГУ, пульмонолог, доктор мед. наук

Основные особенности

I. Доказанной эффективной терапии до сих пор нет

II. Феномен «вирусной рулетки» у взрослых в виде непредсказуемого течения с развитием тяжелой пневмонии.

III. По статистическим данным США[1] Covid-19 имеет ряд уникальных особенностей:

1.       Смертность отсутствует среди детей до 10 лет

2.       Половина умерших – это лица старше 75 лет

3.       Среди умерших лиц младше 44 лет – всего 4,5 %

4.       Соотношение умерших мужчин и женщин – 2:1

IV. К настоящему времени определены три главных критерия для диагностики Covid:

1.       Симптомы ОРВИ в сочетании с контактом с инфицированным Covid-19;

2.       Положительный тест ПЦР (назофарингеальный мазок)

3.       Изменения на компьютерной томографии органов грудной клетки по типу «Матового стекла».

Вирусная рулетка COVID-19

В пандемии, охватившей весь мир, имеет место две настоящие загадки. Первая – это непредсказуемость течения заболевания при Covid-19 с эффектом «русской рулетки», когда легкое течение через 5-7 дней может перейти в тяжелейшую пневмонию, из которой выбраться могут только здоровые люди. Вторая загадка – это 10-кратное различие показателя смертности по статистическим данным из разных стран (рис. 1).

Можно отметить общую тенденцию: смертность выше среди пожилых лиц, имеющих сопутствующую патологию. Однако частота развития вирусной пневмонии у лиц старше 20 лет фактически не зависит от возраста и до сих пор не ясно, какой фактор определяет переход от вирусной пневмонии в острый респираторный дистресс синдром с полиорганной недостаточностью, которые определяют летальный исход.

Причины расхождения по смертности, скорее всего, со временем станут понятны. Показатель смертности – это не более чем статистический параметр, который зависит от характера учета умерших, с одной стороны, и тактикой проведения тестирования для выявления инфицированных, с другой. В одних странах могут тестировать всех контактировавших и просто подозрительных как в России или в Южной Корее, в других – только заболевших, как например, во Франции и Великобритании. Кроме того, одному человеку могут проводить несколько тестов.


Рис. 1. Смертность в разных странах при Covid-19 на 20 апреля 2020[2]. Общая летальность во всем мире – 6,6 %. По данным экспертов[3] общая смертность с учетом всех инфицированных, включая бессимптомных, составляет 0,5 %.

 

На рис. 2 представлен, так называемый, коэффициент тестирования[4] – соотношение общего количества проведенных тестов к числу инфицированных. При сопоставлении представленного графика с графиком из рисунка 1 нетрудно заметить, что смертность и коэффициент тестирования имеют жесткую обратную корреляцию. То есть, чем больше проводилось тестирований, тем больше выявляется лиц с бессимптомным течением, которых, кстати, в Росси более 50 %. Эти люди выполняют роль «коллективной иммунизации» и, когда их число достигнет 70 % от всей популяции, закончится рост заболевания и коронавирусная пандемия потеряет свое значение[5].

 


Рис. 2. Коэффициент тестирования на 20 апреля 2020 года, рассчитанный по данным сайта worldometers.info [6].

 

Генетика и covid-19

Попытки найти генетическое обоснование столь выраженному различию восприимчивости к Covid-19 путем изучения ДНК у бессимптомных инфицированных и тяжело заболевших пока не дает каких-либо результатов. В настоящее время идет настоящая охота за генами, от которых зависит характер течения болезни[7]. Пока не ясно, существует ли черная генетическая метка. Если это один или несколько генов, ответ будет найден довольно быстро. Однако, вполне вероятно, что значение имеет только некоторая генетическая предрасположенность в сочетании с фенотипическими особенностями и конкретными условиями развития инфекции.

Пока можно отметить, что генетический фактор имеет не очень высокие шансы на то, чтобы стать главной причиной тяжелого течения. К настоящему моменту накоплено уже достаточно наблюдений, чтобы генетика себя проявила. Учитывая преимущественный характер внутрисемейного инфицирования, и то, что гены передаются по наследству, характер заболеваний уже проявил бы себя у близких родственников. Однако пока тяжесть заболевания не зависит от родственных связей.

Эффективность лечения при тяжелом течении

В большинство рекомендаций по Covid-19 включены противомалярийные препараты, которые, с одной стороны, обладают прямым противовирусным эффектом, а с другой – подавляют иммунную систему, что может снижать агрессивность иммунных клеток против собственной легочной ткани. Однако клиническая эффективность всех этих препаратов остается не доказанной, что не скажешь о побочном действии, которое в большей степени проявляются у лиц с сопутствующей сердечной патологией.

С другой стороны установлена роль рецепторов к АПФ, через которые вирус Covid-19 внедряется в клетки бронхиального и альвеолярного эпителия. У молодых людей их больше, поэтому они в большей степени подвержены инфицированию, чем пожилые. Однако пожилые склонны к более тяжелому течению заболевания[8]. И все это не более, чем одна из неподтвержденных теорий. Поэтому никаких рекомендаций в отношении ингибиторов АПФ, которыми лечат гипертонию, до сих пор нет.

Почему так быстро растет число инфицированных людей

Недавние исследования установили, что вирус может распространяться аэрозольным путем, то есть через обычное дыхание, а не только через кашель и чихание. Это объясняет крайне высокую контагиозность (заразность) Covid-19. В публикации известного журнала Nature medicine (2020) показано, что выдыхаемый вирус может находиться в аэрозоле во взвешенном состоянии в воздухе до 3-х часов и служить источником заражения. При этом установлено, что если человек дышит через маску, то выделения вируса в атмосферу не происходит. Поэтому инфицированный должен везде носить маску. Кроме того, есть данные, что в домашние кошки могут болеть и принимать участие в распространении инфекции Covid-19[9].

Соотношение количества инфицированных и заболевших до сих пор остается под вопросом, так как в популяции уже очень много лиц, перенесших эту инфекцию без симптомов. На сегодняшний день установлено, что среди инфицированных лиц, имеющих симптомы, 81 % имеют легкую и среднетяжелую форму, которая не требует госпитализации. Несмотря на отсутствие одышки у половины из них могут быть характерные изменения на компьютерной томографии органов грудной клетки по типу «матового стекла». Иными словами у половины таких больных заболевание какое-то время протекает по типу бессимптомной вирусной пневмонии.

14 % инфицированных с симптомами пневмонии требуют госпитализации из-за развития острой дыхательной недостаточности. Пяти процентам больным требуется госпитализации в отделения интенсивной терапии. Из них 50 % попадают в реанимацию, где половина из них умирает на аппарате искусственной вентиляции легких. Однако общая смертность среди всех инфицированных Covid-19 с учетом лиц, которые вообще не болели, составляет около 0,5 %[10]. Все это может объяснить 10-кратное различие смертности в разных странах, использующих различный подход выявления Covid-19. Например, в России, проведено уже более 2 млн тестирований и выявлено 47 тыс. инфицированных человек, у которых по данным Росздравнадзора 50 % не имеют признаков заболевания. А в Испании 200 тыс. больных и только 1 млн сделанных тестов.

Как протекает пневмония при Covid-19

Типичная картина заболевания при тяжелом течении, как например, у премьера Великобритании Б. Джонсона, проходит в 3 стадии (рис. 3).

1-я (вирусная) – протекает около 7 дней как классическая ОРВИ с обычным набором симптомов, невыраженной клинической картиной и небольшим подъемом температуры.

2-я стадия (легочная) начинается с 6-9 дня и характеризуется резким ухудшением с подъемом температуры, появлением респираторных симптомов на фоне острой дыхательной недостаточности. На этой стадии нужна кислородная поддержка, но искусственная вентиляция еще не нужна.

Уже на 2-й день появления одышки, как правило, требуется госпитализация и кислородная поддержка. При дальнейшем ухудшении развивается 3-я стадия гипервоспаления в легких с развитием острого респираторного дистресс синдром, когда требуется искусственная вентиляция легких в реанимации.

Рис. 3. Стадии течения тяжелой формы Covid-19 (из лекции с сайта 1med.tv)

Все уже знают, что появление одышки требует срочной госпитализации. Однако, узнав об этом, каждый с симптомами ОРВИ будет ждать эту одышку, прислушиваясь к себе. У особенно впечатлительных людей на этом фоне может появиться, так называемая, психогенная одышка. Состояние характеризуется нарушением восприятия одышки, когда чувство нехватки воздуха обусловлено страхом, а не пневмонией и дыхательной недостаточностью. Как отличить психогенную одышку от острой дыхательной недостаточности, вызванной пневмонией? Есть, по крайней мере, два способа.

1) Физическая нагрузка, например, ходьба, при психогенной одышке будет отвлекать от страшных переживаний и чувство нехватки воздуха уменьшится или не усилится. При острой дыхательной недостаточности любая физическая нагрузка будет усиливать одышку.

2) Измерение насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра. В норме этот параметр находится в пределах 95-98 %. Снижение ниже 95 % указывает на дыхательную недостаточность.

Имеются косвенные данные о том, что часть населения РФ уже переболела Covid-19. Так, например, в Москве число случаев пневмонии в январе 2020 по сравнению с тем же периодом 2019 года увеличилось на 37% — 6921 случай против 5058. По всей России в январе 2020 года внебольничной пневмонией заболели 90,1 тыс. человек. Рост числа заболевших по сравнению с аналогичным периодом 2019 года составил +3%[11]. Дальнейшие изучение проблемы, включая тестирование на антитела к Covid-19, дадут ответ и на этот вопрос.


Рис. 4. Забор назофарингеального мазка[12] через нос до задней стенки глотки.

Пока, в плане диагностики, широко используется ПЦР, которая позволяет выявлять только инфицированных людей в активный период. Методика забора материала для анализа крайне не приятная (рис. 4) и нередко требуется повторный забор, так как встречаемость ложноотрицательных результатов превышает 50 %.

Прогнозы специалистов

В настоящее время прогнозы экспертов можно условно разделить на две категории. 1-я касается эпидемиологической обстановки. В России она оценивается как благоприятная с медленным приростом числа заболевших и минимальным числом летальных исходов. Все указывает на то, что достигнута цель по замедлению распространения эпидемии, с невысокой нагрузкой на медицинские учреждения в отличие от Китая, стран Западной Европы и США с переполненными госпиталями и моргами. Однако общее время карантина в этих странах будет длиться меньше, чем в России.

В связи с этим 2-я категория прогнозов в отношении экономической ситуации оценивается как крайне неблагоприятная для России из-за возможно более длительных сроков карантинных мероприятий. По оценкам из Правительства РФ при неблагоприятном сценарии ограничительные меры могут оставаться вплоть до сентября 2020 года.




[1] https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-age-sex-demographics/


[2] https://www.google.com/search


[3] https://1med.tv/archive/koronavirus-2020/pneumolive-covid19-asthma-allergy-copd.html


[4] Предложен автором


[5] https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/news/20200420-0701.html


[6] https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries


[7] https://medach.pro/post/2321


[8] https://1med.tv/archive/koronavirus-2020/pneumolive-covid19-asthma-allergy-copd.html


[9] https://1med.tv/archive/koronavirus-2020/pneumolive-covid19-asthma-allergy-copd.html


[10] Russell T.W.Estimating the infection and case fatality ratio for coronavirus disease (COVID-19) using age-adjusted data from the outbreak on the Diamond Princess cruise ship, February 2020 // Euro Surveill. 2020 Mar;25(12).


[11] https://www.rbc.ru/society/13/03/2020/5e62695e9a794761618f1a7b


[12] https://www.kob.com/albuquerque-news/covid-19-doctor-explains-how-the-nasal-swab-procedure-works-/56...



Поделитесь в соцсетях